Jalahaavandite diferentsiaaldiagnostika ja ravi

Erika Gering, MA
jalaraviõde
Jalaravi Kliinik 

Jalahaavandid on tervisemure, mis oma olemuselt sarnaneb jäämäega. Tihtipeale just patsiendi silmis on tegemist ainult selle veepealse osaga ja ta ei oska hinnata või mõista oma probleemi tõsidust. Artikkel kirjeldab uusi ja tuletab meelde vanu teadmisi ning keskendub jalahaavandite ravi ja õendustegevuse praktilistele soovitustele ja põhimõtetele.

Õigeaegse märkamise, jälgimise, nõustamise ja raviga on võimalik edasisi probleeme ennetada ning leevendada. Eesti ravijuhendid on head teejuhid, kus on kirjeldatud erinevate ravimeetodite kasutamist eraldi ja koos. 

Jalahaavandite ravis on väga oluline osa nõustamisel ja selgitustööl. Eri tüüpi haavandite ravi on meeskonnatöö, milles on oluline osa patsiendil. Patsiendi arusaamine oma haigusest ja selle põhjustest ning järjepidev ravi ja selgitustöö nii perearsti, pereõe kui ka eriarsti toel aitab paraneda ka kõige raskematel juhtudel. Kuna tihtipeale haavandi tekkepõhjust raviga täielikult kõrvaldada ei saa, tuleb haavandit põhjustavat põhihaigust adekvaatselt ravida ning haavandi ravi peab selle taastekke vältimiseks kestma kogu elu. (1, 2)

Puudulik patsiendiõpetus võib tekitada olukorra, kus patsient jätab ravi pooleli, hinnates paranemisprotsessi valesti. Ühe näitena võib tuua haavandi pinda katva biofilmi kohta käiva valearusaama, nagu oleks see juba kinni kasvava haava koorik. Samuti ei tea patsiendid tihtipeale piisavalt kompressioonravi vajalikkusest jalahaavandite ravis.

Haavandite põhjused ja liigid

Haavandite kõige sagedasemad põhjused (~ 90%) on vereringeelundite haigused, mis võivad olla venoosset päritolu, venoosset ja arteriaalset päritolu või arteriaalset päritolu. Ülejäänud haavanditel on muud tekkepõhjused, nagu veresoonte põletikud, bakteriaalsed põletikud, seenpõletikud, viiruspõletikud, verehaigused, neuropaatiad, traumad, ravimid, sarkoidoos jt, sageli võib koos olla ka mitu põhjust.

Haavandeid liigitatakse järgmiselt.

  1. Troofilised haavandid, mis võivad olla
    1. venoossed – põhjuseks veenihaigused, mistõttu valgub veri jalgadesse ning seda ei pumbata piisavalt südame poole tagasi, seetõttu ei toimu normaalset vereringet ning koed ei saa piisavalt hapnikku ja toitaineid; 
    2. arteriaalsed – põhjustab arterihaigus (ateroskleroos, tromboos, emboolia või diabeet), mistõttu häirub samuti koe normaalne verevarustus ning toitumine;
    3. neurotroofilised – põhjus on kõige sagedamini suhkruhaigus, mis kahjustab nii väikeseid veresooni kui ka närve, need haavandid on ka kõige sügavamad ning paranevad raskesti.
  2. Malformatsioonist põhjustatud haavandid kuni 19-aastastel lastel.
  3. Lamatishaavandid.
  4. Arteriaalsed haavandid.
  5. Immuunpõletikulised haavandid (nt gangrenoosne püoderma).
  6. Neurotroofilised ja neuroisheemilised haavandid diabeetiku alajäsemel;
  7. Infektsioonidest põhjustatud haavandid (gangrenoosne roospõletik, tüsistunud operatsioonihaavad).
  8. Traumadest põhjustatud haavandid.
  9. Atüüpilised haavandid.
  10. Naha pahaloomulise lesiooni haavandumine.
  11. Kaasuvate haiguste ravi tagajärjed (k.a alatoitumus). (4)

Haavandite diferentseerimiseks ja raviotsuste tegemiseks annab hea ülevaate tabel 1.

Haavandite ravi

Meditsiin on pidevas muutumises ja kliinilises praktikas tehakse tihtipeale otsuseid ilma kõiki aspekte arvesse võtmata, arvestades ainult väheseid tegureid. Näiteks on teada, et kõrge pH-tase vähendab bakterite ainevahetust ja muudab antibiootikumide omastamist, kahjustades ravi efektiivsust. Seesama Bohri efekt piirab veelgi hapnikuga varustatust ja immuunfunktsiooni, samas kui aluselised tingimused võivad häirida antibiootikumide stabiilsust, ionisatsiooni ja membraanide läbilaskvust – vähendades lõppkokkuvõttes antibiootikumide biosaadavust haavapõhjas. Sellest hoolimata arvestatakse neid aspekte antibiootikumravi strateegiates harva.

Need näited illustreerivad meditsiini segaduse olemust: me ei mõista, kuidas biokiled aitavad kaasa kroonilisusele, kuid me sihime neid agressiivselt. Me mõistame, kuidas pH ja mitmed muud aspektid mõjutavad paranemist, kuid kliinilises praktikas jäävad need valdkonnad suures osas tähelepanuta. (3) 

Bjärnsholt kirjutab 2025. aasta EWMA (European Wound Management Association) konverentsi arutelus, et tänapäevases haavaravis puudub täielikult konsensus. (3)

Senikaua kui teadlased otsivad uuenduslikke haavaravi viise, on haavandite ravis lihtne jätkata juba töötavate teadmiste ja ravivõimaluste praktiseerimisega. 

Kõikide haavandite ravipõhimõte on

  1. teha kindlaks põhjus või põhjuslik seos teiste haigustega,
  2. ravida põhihaigust,
  3. kupeerida valu,
  4. ravida lokaalset haavandit (5).

Alajäsemete haavandite ravi põhiaspektid rahvusvahelise ravijuhendi järgi on järgmised.

  1. Teha kindlaks haavandi etioloogia ja planeerida ravi selle järgi.
  2. Kui haavandi etioloogia jääb ebaselgeks, võtta selle servast biopsia.
  3. Edukas ravi vajab tihti multidistsiplinaarset lähenemist:
    1. arteriaalse vereringe puudulikkusest tingitud haavade ainus tõhus ravimeetod on vereringe parandamine,
    2. venoosse päritoluga haavade korral on olulised ravimeetmed turse kontroll ja venoosse vereringe parandamisele suunatud kirurgilised sekkumised,
    3. süsteemse haigusega seotud haavade korral on ravi suunatud põhihaigusele,
    4. diabeetilise neuropaatia foonil tekkinud haavade korral tuleb vältida sellele piirkonnale mõjuvat rõhust põhjustatud koormust,
    5. lamatiste korral vältida rõhust tingitud koormust haavandile ja tagada piisav kudede ainevahetus.
  4. Paikse ravi eesmärk on luua paranemiseks soodne keskkond, puhastada haava ja kaitsta seda saastumise eest.
  5. Alustada tõhusat ravi niipea, kui haav tekib, sest viivitus vähendab paranemise tõenäosust.
  6. Rakendada tagasihoidlikku ja lihtsat ravi ning võtta sihiks haavandi algpõhjuse ravi.
  7. Haavandid, mis ei allu konservatiivsele ravile, vajavad kirurgilist ravi.

Lokaalses ravis on samuti esikohal puhtus. Haava seisukorda tuleb jälgida ja järjepidevalt puhastada ning katta see steriilse sidemega. Sidematerjalide valikul tuleks arvestada järgmiste soovitustega:

  1. Puuduv või vähene haavaeritis – NaCl lahusega kompressid ja sidemed, et hoida paraneva haava pind niiske ja säilitada stabiilne temperatuur uue kasvava rakukihi arenguks. 
  2. Mõõdukas kuni rohke eritis – niiskust imavad sidemed, et eemaldada liigne eksudaat ja säästa ümbritsevat nahka liigniiskuse eest ning vältida haavandi suurenemist.
  3. Infitseerunud haava korral kasutada kas lokaalseid või süsteemseid haavaravivõtteid. Valiku kriteerium on diagnostika. Külvi võtmisel ainult haava pindmistest kihtidest võivad jääda isoleerimata haavas sügavamal paiknevad patogeenid. Infitseeritud akuutses haavas on Euroopa haavaravi konsensuse põhjal lokaalse toimeainena esimene valik polüvidoonjodiidi preparaadid:
    1. lokaalne ravi – eemaldada haavakatt ja nekroos igal sidemevahetusel kas kirurgiliselt või konservatiivselt;
    2. vähendada haavade mikroobikoormust antiseptikumide lokaalse kasutamisega (antiseptikumid on mikroobide suhtes mitteselektiivse toimega ega põhjusta resistentsust);
    3. antibiootikumide lokaalne kasutamine ei ole näidustatud. 
  4. Juba paraneva haava paranemisprotsessi tuleb käsitleda erilise ettevaatlikkusega, et mitte kahjustada noort rakukihti ehk kasvavat nahka. Selleks on kasutusel erinevad haavavõrgud (silikoonvõrgud, vaseliinvõrgud, antibakteriaalse kattega võrgud jms). (5)

Haavade sidumisel ei ole soovitatav ühetüübilisi antibakteriaalseid tooteid kasutada järjest üle kahe nädala. Kui on positiivne dünaamika, minna üle mitteantibakteriaalsetele haavaravitoodetele. Kui ei ole dünaamikat, vahetada toodet. Diferentsiaaldiagnostiliselt on vaja arvesse võtta ka ägeda infektsiooni võimalikkust (roospõletik või tselluliit). Mitte katkestada kompressioonravi. (5)

Haavasidemete valikul on abiks ravijuhendi lisa haavade ravi ja haavaravivahendite valiku juhistest (1).

Venoossete jalahaavandite ravi

Venoossed jalahaavandid on kroonilise venoosse haiguse kõige raskem vorm. Need seisundid tekivad kahjustatud verevoolu tõttu, mis häirib venoosse puudulikkusega inimestel kudede normaalseid füsioloogilisi funktsioone ja viib nahakoe lagunemiseni. Kuigi seotud tegurite täpne mõju jalahaavandite tekkele on endiselt ebaselge, viitavad uuringud riskiteguritele, mis on seotud primaarsete venoossete jalahaavandite tekkega. Nende hulka kuuluvad kõrge vanus, süvaveenirefluks, varasem süvaveenitromboos, suurenenud kehamassiindeks, piiratud füüsiline aktiivsus, arteriaalne hüpertensioon ja venoossete jalahaavandite esinemine perekonnas.

Venoosseid jalahaavandeid iseloomustab pindmine olemus, kalduvus vedeliku eritumisele ja seos kudedesse vedeliku kogunemisest tingitud tursega. Need haavandid on tuntud oma aeglase paranemisprotsessi ja suure kordumise määra poolest, mis avaldab negatiivset mõju patsientide füüsilisele, sotsiaalsele ja psühholoogilisele heaolule. Need seisundid põhjustavad tavaliselt valu, unehäireid, liikumisprobleeme, piiranguid igapäevastes tegevustes, elujõu vähenemist, sotsiaalset isolatsiooni ja depressiooni sümptomeid. Lisaks nõuab ravi sagedasi raviasutuste külastusi, regulaarset sidemete vahetamist ja korduvaid ravipäevi haiglas. See häirib inimeste igapäevast rutiini ning töölkäimist ja vaba aja veetmist. Venoossete jalahaavandite ravi peamine eesmärk on parandada vereringet, hõlbustada haavandite nende paranemisprotsessi ja samal ajal vähendada turset. (6).

Eesti ravijuhendi soovitus kroonilise veenihaiguse kahtlusega patsiendi käsitlemises on toodud joonisel 1.

Tursed ja kompressioonravi

Kroonilise jalahaavandiga võib sageli kaasneda ja seda süvendada turse, mis on levinud terviseprobleem. See omakorda võib põhjustada haavandeid, mis ravimata jätmise korral võivad vajada amputatsiooni. Praegune Euroopa kliiniline konsensus näitab tursete soovitatava ravina kompressiooni. Kuigi on teada, et ka südamefunktsioon mõjutab turset, peetakse seda harva haava ravi parameetriks. 

Johansen kirjeldas juhtumiuuringus turse ja haavanditega patsienti, kes vältis plaanilist amputatsiooni, ning kahjustused paranesid pärast südamefunktsiooni optimeerimist (8).

Venoosset tüüpi jalatursete vähendamise ja ennetamise üks meetmeid on lisaks kompressioonile jala tõstmine. Tursete ennetamine on kasulik ka alajäsemete mittevenoossete haavandite korral. Enne toetavate sidemete või kompressioonsukkade määramist tuleb veenduda, et sääres on piisav arteriaalne vereringe, kontrollides pöia ja hüppeliigese arterite pulssi. Kui neid ei ole võimalik tunda, tuleb määrata ABI ja see peab olema vähemalt 0,8.

Vastunäidustused toetavatele sidemetele ja kompressioonsukkadele on ravimata südamepuudulikkus ja raske arteriaalne puudulikkus alajäsemes (ABI < 0,5). Need seisundid tuleb korrigeerida enne tursete teket. 

Eesti ravijuhend soovitab teha kõikidele kroonilise venoosse haavandi kahtlusega patsientidele tursete diferentsiaaldiagnostika (vt joonis 2–4). 

Kompressioonravi vahendid ja lokaalse surve jaotamine

Selleks et vältida survest tekkivaid kahjustusi, tuleb alajäset hoolikalt jälgida. Kompressiooniks kasutatakse toetavaid sidemeid, mitmekihilisi sidemeid ja reguleeritavaid kompressioontekstiilist sukki või põlvikuid. Vähevenivaid elastiksidemeid ja sukki võib kanda 24 tundi päevas. Need eemaldatakse vaid haavahoolduseks. (9)

Kompressioonravi kasutamine haavandite paikses ravis on olnud läbi aegade üks enim segadust tekitanud ravisoovitusi. Üks haavaravi ja biomehaanika põhitõdesid on, et ilma surveta haav paraneb paremini. Kuigi kompressioonravi aitab parandada jala kudede vere- ja lümfiringet ning sellega vähendada turset ning ka haavandid paranevad, ei aita surve otse haaval kaasa haava paranemisele. Vastupidi, kui kompressioonpõlvik, sukk või elastikside surub otse haavale, siis võib see halvendada kudede verevarustust, aeglustada haavandi paranemist ja süvendada haava kahjustust. Selle vältimiseks on praktikud leiutanud lokaalselt paigaldatava surve jagamiseks mõeldud survejagaja ehk kõrgendusvalli haavandi ümber paigaldamiseks. Tegemist on meditsiinis kasutatava kipsialusplaastriga, mida saab spetsiaalselt U-kujuliselt lõigatult paigutada haavandi ümber. Tuleb arvestada, et neid plaastreid on erineva paksusega ja paigaldades ei tohi tekkida uus survejälg. Selleks tuleb hinnata naha ja selle aluskoe olukorda. Paksem plaaster sobib siis, kui naha terviklikkus ja koe turgor on säilinud. Õhemat plaastrit saab vastavalt lõigates paigaldada selliselt, et ei teki tugevat serva (vt pilt 1). 

Arusaadavalt peab enne sellise kõrgenduse paigutamist olema teostatud haavaravi ja paigaldatud plaaster või side. Kõrgenduse võib kleepida nii nahale kui ka sidemele. Samuti tuleb see katta õhukese rullplaastri tükiga, et kindlustada U-kaitsme paigalpüsimine. Kui on soov kleepida selline kõrgendus otse nahale, siis tuleb olla kindel, et nahk talub plaastriliimi. Euroopas toodetud materjalid on tavaliselt hüpoallergeensed, kuid sellele vaatamata on mõnikord otstarbekas pöörata materjali teine külg ja mitte kleepida, vaid lihtsalt asetada see vastu nahka pehme poolega ja seejärel kinnitada sidemete või haavavõrkudega.

Muud jalahaavandid

Kroonilised jalahaavandid võivad tekkida ka muudel põhjustel, näiteks hemoglinopaatiate korral. See protsess on endiselt halvasti mõistetav, raskesti ravitav ja patsientidele märkimisväärne koormus. Sirprakulise aneemia (SCD) korral on haavandite teke tõenäoliselt tingitud sirprakuliste erütrotsüütide tekitatud vaso-oklusioonist, mis põhjustab nahaisheemiat; enamikul SCD-ga inimestel aga haavandeid ei teki. Seetõttu on tõenäoline, et kaasa aitavad täiendavad tegurid, nagu mikrotrauma, venoosne staas, põletik, kroonilise hemolüüsi tõttu endoteeli düsfunktsioon ja kaasuvad haigused, näiteks suhkurtõbi. Mikrovaskulaarse tromboosi rollile jalahaavandite tekkes on viidanud juhtumite seeria, mis demonstreeris trombootilist vaskulopaatiat SCD-ga patsientide nahabiopsiates. Livedoidne vaskulopaatia on valulik, haavandiline, progresseeruv, mittevaskuliitne naha trombootiline vaskulopaatia, mida tavaliselt ravitakse antikoagulatsiooniga. (10) 

Kroonilise haavandi raviplaani koostamisel on vaja hinnata haavandi seisukorda (1).

Kokkuvõte

Haavaravi jalahaavanditele tuleb teha vastavalt tänapäevase haavaravi juhendite kuldreeglitele. Haavandunud kude peab olema puhas ja ilma biofilmita. Ravijuhendi soovitustes lähtutakse tõenduspõhiste uuringute ja kliinilise praktika parimatest tulemustest, aga see ei asenda vajadust kohaldada igale patsiendile sobivat lähenemist olenevalt tema tervislikust seisundist. Samuti ei anta ravijuhendis üksikasjalikku teavet konkreetsete ravimite kohta. Nende kasutamisel tuleb lähtuda ravimite omaduste kokkuvõtetest. (1)

Kokkuvõtvalt võib öelda, et jalahaavandite ravis on võtmetähtsusega multidistsiplinaarne koostöö erinevate erialade spetsialistidega. Väga oluline osa on nõustamisel ja selgitustööl ning patsiendil endal on selles väga oluline roll. Patsiendi arusaamine oma haigusest ja selle põhjustest ning järjepidev ravi ja selgitustöö nii perearsti, pereõe kui ka eriarsti toel aitab parandada ravitulemusi ja inimese hakkamasaamist oma seisundiga. Haavandi tekkepõhjuste likvideerimine ja haavandi ravi peab selle taastekkimise vältimiseks kestma kogu elu.

Kasutatud kirjandus

  1. Kroonilise venoosse haavandi käsitlus, RJ-I/21.2-2023. Tervisekassa, 2023. https://www.ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/236/kroonilise-venoosse-haavandi-kasitlus-ajakohastatud. 
  2. Kroonilise venoosse haavandi ravi ja hooldus. Patsiendijuhend PJ-I/22.2-2023. Tervisekassa. 2023. https://www.ravijuhend.ee/patsiendivarav/juhendid/246/kroonilise-venoosse-haavandi-ravi-ja-hooldus. 
  3. Bjarnsholt T. Reflections on EWMA 2025: the limits of certainty, the elephant in the room. J Wound Manag. 2025; 26 (2): 136.
  4. Haavandite liigid. https://www.inimene.ee/haigused-ja-seisundid/list/haigused-ja-seisundid/troofiline-haavand (vaadatud 26.08.2025).
  5. Kaha T, Kams K, Põder P. Kaasaegne haavaravi õpetus. Käsiraamat. Tallinn: Artverk OÜ; 2014.
  6. Fuhrmann AC, Cordova FP, Al Sayah F. Health-related quality of life of people receiving venous leg ulcer treatment with compression therapy. Wound Pract Res. 2025; 33 (2): 52-9.
  7. Jala veenilaiendite ja kroonilise venoosse puudulikkuse diagnoosimine ning ravi, RJ-I/30.1-2019. Ravijuhendite Nõukoda. 2019. https://ravijuhend.ee/tervishoiuvarav/juhendid/190/jala-veenilaiendite-ja-kroonilise-venoosse-puudulikkuse-diagnoosimine-ning-ravi. 
  8. Johansen MN, Jemec GBE, Lindholm MG. Chronic leg oedema, ulceration and heart failure: a potentially deadly and often neglected combination. Br J Community Nurs. 2025 Suppl 4.
  9. Alajäsemete haavandite ravi. Rahvusvaheline ravijuhend. 2021. https://app.synbase.eu/app/et/ravijuhendid/ebm/ebm00104/alajasemete-haavandite-ravi?query=Alaj%C3%A4semete%20haavandite%20ravi#siui (vaadatud 26.08.2025).
  10. Eswaran H, Wilson S, Little J. Livedoid vasculopathy in hemoglobinopathy-associated chronic leg ulcers. Ann Hematol. 2024; 103: 5235-9.