Diabeetilise jala hooldus ja ravi

Eda Vähi
jalaraviõde

 Diabeetilist perifeerset neuropaatiat esineb 30–50 protsendil diabeetikutest. Patsientidel, kellel esineb alajäsemete neuropaatia, suureneb oht jalahaavandi tekkeks, seetõttu on kontroll diabeetiku jalgade üle väga tähtis.

Diabeeti haigestunute arv kasvab kogu maailmas ja nii ka Eestis. Eesti Diabeediliidu andmetele toetudes põeb maailmas diabeeti umbes 415 miljonit inimest. Eestis on diabeet diagnoositud umbes 70 000 inimesel. Kuna 2. tüüpi diabeet on haigus, mille puhul ei pruugi alguses iseloomulikke sümptomeid esineda, lisandub Eestis kümneid tuhandeid diabeetikuid, kes veel ei tea, et neil see haigus olemas on.

Diabeedivorme on kümneid erinevaid. Praeguse arusaama kohaselt tähendab diabeet eri haiguste kogumit. Nende ühine nimetaja on energia ainevahetuse häire, mis väljendub vere suurenenud suhkrusisaldusena.

Maailma terviseorganisatsioon (WHO) on liigitanud enamlevinud diabeedivormid järgmiselt:

• tüübi diabeet, mille põhjus on insuliini tootvate beetarakkude hävimine autoimmuunpõletiku tulemusel.
• tüübi diabeet, mille põhjus on insuliini mõju nõrgenemine (insuliiniresistentsus) või insuliini eritumise häire või mõlemad põhjused.
• Rasedusaegne diabeet, mille põhjus on hormonaalsetest muutustest tekkinud suurenenud insuliinivajadus.
• Muudest põhjustest tulenev diabeet, mille põhjus on näiteks kõhunäärme põletik, hormonaalsete funktsioonide häire, kõhunäärme operatsioon või Eestis haruldane hemokromatoos ehk raua ainevahetushäire.

Liigitusi on veel.

Diabeet ja kaasuvad haigused

• Südame- ja veresoonkonnahaigused – ateroskleroosi haigestumise risk on 3–5 ja aju verevarustuse häiretesse haigestumise risk on 2–4 korda suurem kui elanikkonnal keskmiselt.
• Diabeetiline nefropaatia.
• Diabeetiline retinopaatia.
• Diabeetiline neuropaatia.

Neuropaatia on torkiv tunne, paresteesia, tundetus või valu jalalaba piirkonnas. Diabeetilist perifeerset neuropaatiat esineb 30–50 protsendil diabeetikutest. Tekib tundlikkuse vähenemine varvastel (temperatuuri-, vibratsiooni-, ja puutetundlikkus). Patsientidel, kellel esineb alajäsemete neuropaatia, suureneb oht jalahaavandi tekkeks, seetõttu on kontroll diabeetiku jalgade üle väga tähtis. Jalgu kaitsev valutundlikkus on vähenenud, inimene ei reageeri õigeaegselt mikrotraumadele, jalatsite hõõrumisele. Diabeetik võib kanda number väiksemaid jalatseid ja mitte märgata sellest tekkivaid probleeme. Ka juhuslikult jalatsisse sattunud võõrkeha jääb mõnikord märkamata ning sellest saab alguse tõsine haavand, mille ravi kestab kuid.

Traumade vältimine on haavandite ennetamise üks eeldusi. Patsient peab arvestama teatud soovitustega, et osata ise haavandiohtu vältida. Kindlasti on tähtis õige jalatsivalik. Uusi jalatseid ostes peab neid kindlasti proovima mõlemasse jalga. Seetõttu ei ole mõistlik osta jalatseid internetist. Jalats peab sobima kohe esimesel proovimisel. See ei tohi olla ka liiga suur, sest jalas loksudes võivad tekkida villid. Tuleb arvestada, et jalats vastaks jala kujule ja järgiks individuaalseid võimalikke deformatsioone. Seetõttu võiks pigem valida ortopeedilise ja kinnise (vähemalt rihmkinnitusega) jalatsi. Selline valik väldib hõõrdumisi ja ka ebastabiilsust. Jalatsid tuleb osta õhtupoolsel ajal, sest päeva jooksul jalad veidi tursuvad. Uusi kingi tuleb kindlasti esialgu paari tunni kaupa kanda, et jalg saaks harjuda. Diabeetik peab teadma, et ta ei tohiks paljajalu käia – selle põhjus on taas traumaoht. Jalatsis tuleb alati kanda sokke, sest need aitavad vältida hõõrdumist. Valida tuleks pigem tugeva kummita sokk, kontrollima peab ka sokiõmblusi. Liiga tugevate rantide korral tuleb sokki kanda pahempidi.

Diabeetikule peab rääkima, et ta kontrolliks oma jalgade seisundit iga päev. Vajadusel võib selleks kasutada peeglit. Nii saab õigeaegselt reageerida mikrotraumadele, hõõrdumisele, villidele, naha liigsele kuivusele.

Hüperglükeemiast tulenevate muutuste toimel muutuvad lihased, sidekoed ja ligamendid patoloogiliselt kõvaks. Nii tekib liigeste jäigastumine ja jalalihaste koordineeritud töö on häiritud. Haiguse arenedes väheneb märkimisväärselt käte ja labajalgade väikeste lihaste mass. See omakorda viib jäsemete biomehaanika muutusteni. Suurenenud rõhuga piirkondadesse hakkab intensiivselt moodustuma kallus. Suureneb koormus metatarsaalliigestele. Nahk on liiga kuiv ja ei suuda stressiolukorraga toime tulla ning nii tekkib survepiirkonda haavand. Ka haavandi teke võib diabeetikul tundlikkuse vähenemise tõttu jääda esialgu märkamata.

Järgima peab haavaravi põhimõtteid

Esmatähtis labajala haavandi ravi tingimus on surve vähendamine. Selleks tuleb kasutada kõiki võimalusi: tallatoed, abivahendid varvastele, pehmendused varvaste vahele ja päka alla, individuaalsed meetodid plaastrite või sideme paigaldamisel, et kaitsta kahjustunud piirkonda.

Reegel on alati, et kahjustunud piirkonda ei tohi sidematerjaliga mahulisemaks muuta, kuna selline sidumine lisab survet veelgi. Patsient peab mõistma, et asendi muutmine on haavandi ravi oluline tingimus. Patsienti tuleb õpetada abivahendeid kasutama ning ta peab survejagajat kandma aktiivsel ajal pidevalt – ei ole vahet, kas ta liigub kodus või väljas, iga samm on surve. Vajadusel võib lisaks kasutada ka keppe, karke, spetsiaalseid survet korrigeerivaid jalatseid või taldu, isegi voodirežiimi.

Haavandi ravis on oluline haavaravi põhimõtete järgimine. See tähendab naha niiskuse säilitamist. Samuti on tähtis antibakteriaalne ravi vastavalt individuaalsele näidustusele. Patsient peaks haavandite sidumisel saama tuge perearstilt/-õelt ja jalaravikabinetist. Selleks hinnatakse haavandi dünaamikat ja vastavalt sellele selgub visiitide sageduse vajadus.

• Hinnatakse haavandi astet
• puhas
• mitte-isheemiline infitseerunud
• isheemiline mitteinfitseerunud
• infitseerunud isheemiline
• Haavandi mõõtmeid
• Haavandi ulatust
• haavandieelne/paranenud
• pindmine haav läbi epidermise ja dermise, ei ulatu kõõluseni

liigesekapslini, luuni:

• kõõluseni või liigesekapslini ulatuv haav
• luuni või liigesesse ulatuv haav (Texas wound classification)

Diabeedi korral häirub organismis bakterite tasakaal ja hakkavad vohama seened. Nahk on kuiv ja kipub sügelema. Tekkivad higistamishäired. Iseloomulik on jalgade kuivus (vähene higieritus) ja kehatüve liighigistamine. Nahk on inimese kaitsemüür ja me peame aitama nahal oma ülesannet täita – ka see on haavandite vältimise oluline aspekt.

Nahka tuleb kreemitada 1–2 korda päevas. Baaskreemi peab valima vastavalt naha kuivusastmele. Praktikast lähtudes on tõhusaim 5–10% uureasisaldusega niisutav kreem. Diabeetikutel esineb sageli ka ülitundlikkust eri toodete vastu. Kindlasti tuleb leida individuaalselt sobiv kreem ja selgitada patsiendile nahahoolduse vajalikkust.

Nahaseene korral tuleb üks kord päevas määrida seenevastase kreemiga seni, kuni nahk on täielikult paranenud, ja ka siis jätkata ravi 10–14 päeva.

Nahk vajab muidugi ka igapäevast pesemist, parem kui seda tehakse voolava veega. Seepi ei ole ilmtingimata vaja igal pesukorral kasutada, sest see kuivatab liigselt. Oluline on pärast pesu varbavahede kuivatamine (paberiga). Ka haavandite korral tuleb jalga ja haavandipiirkonda kindlasti voolava veega pesta. Tihti ei julge patsiendid seda teha, aga see on äärmiselt vajalik paranemisprotsessi kiirendamiseks. Jalavannide tegemist tuleks diabeetikutel pigem vältida – põhjus on infitseerumise oht.

Haavaravis tuleb säilitada niiske ravikeskkond. Hea on kasutada haavavõrku, mis väldib haavamaterjali kleepumist haavale. Haavaside tuleb valida vastavalt haavandi astmele, eritise hulgale ja patsiendi võimalustele. Sidumiste tihedus sõltub sel juhul haavasidematerjalist. Tuleb tagada bakteriaalse kolonisatsiooni ja infektsiooni ravi. Liigne mehaaniline puhastamine ei ole diabeetilise haavandi puhul tihti kohane, sest verevarustus on niigi halb, esineb kuiv nekroos. Selles osas tasub olla pigem ettevaatlik. Tuleb valida sobilik haavaplaaster. Uusi, tekkinud kudesid aitab kaitsta harvem sidemevahetus.

Kompressioonravi venoossete haavandite korral on vajalik, kuid arteriaalsete haavandite korral kompressioonravi ei sobi!

Patsient peab ise ka panustama

Patsient peab oskama ka ise oma seisundit hinnata ja reageerima ohumärkidele õigeaegselt. Siin saame meedikutena, olles tema tugivõrgustiku osa, aidata inimesele tema haiguse kohta infot anda. Saame selgitada, missuguseid muutusi seisundis tuleb jälgida.

Diabeediga käib tüsistusena kaasas arterite kahjustus. Normaalne verevarustus on iga haavandi paranemise alus ja seega tuleb juba labajala pisiprobleemide korral alati hinnata arterite olukorda. Esmalt tuleb kontrollida pulssi labajalal (dorsalis pedis artery). Kui pulssi leida ei õnnestu ja jalg on lisaks jahedapoolne, värvus tavapärasest kahvatum või tsüanootiline, patsient kaebab valu, tuleb kindlasti konsulteerida veresoontespetsialistiga. Mõnikord peab seda tegema võimalikult kiiresti. Ka patsient peab teadma, et sellisel puhul on vaja abi otsida kiirkorras. Olukord võib muutuda kriitiliseks tundidega.

Alati tasub meeles pidada, et diabeetikul on oht kordushaavandi tekkeks, sestap on oluline nii haigust kontrolli all hoidev diabeediravi kui ka regulaarne ravipediküür.

Diabeet on Eesti vabariigis üks paremini toetatud haigusi. Seda enam peab iga patsient mõistma oma rolli haiguse kontrolli all hoidmisel. Tüsistuste tekkimine ei ole sugugi ainult vanemate inimeste probleem. Veresoontekirurgia on viimastel aastatel palju arenenud ka Eestis. Haavandi teke ei tähenda tänapäeval enam ilmtingimata amputatsiooni.

Kokkuvõtteks

Mida paremini on diabeet kompenseeritud, seda väiksem on tüsistuste tekke tõenäosus. Diabeedi ravi on tegelikult võitlus võimalike tüsistuste vastu. Kui diabeetik teab, millele tähelepanu pöörata ja mida enda juures jälgida, avastab ta tüsistuse algstaadiumis. On väga oluline, et patsient teaks, kuhu murega pöörduda, ja toimuks koostöö eri spetsialistide vahel: perearst, õendusabi, jalakabinet, taastusravi/füsioteraapia, veresoontespetsialist, endokrinoloog, ortopeed, meditsiinilisi abivahendeid pakkuvad firmad jne. Inimene peab hoolima oma tervisest eelkõige ise!

Soovitused, mida meie meedikutena peaksime jagama kõigile diabeetikutele

• Veresuhkur korda!
• Ära suitseta!
• Vaata iga päev jalad üle.
• Pese jalgu iga päev leige voolava veega, ära hõõru.
• Pärast pesu kuivata hoolikalt varbavahed paberiga.
• Kui nahk on kuiv või õhuke, määri niisutava kreemiga (mitte varbavahesid).
• Lõika varbaküüned vastavalt küüne kujule, nurkasid ei tohi tagasi lõigata.
• Puhtad, kuivad sokid iga päev.
• Ära käi paljajalu (ka kodus).
• Hoia jalad kuivad ja soojad.
• Vali sobiv jalats, enne jalga panekut raputa nad tühjaks (kivikesed jms).
• Jalatsid vali vastavalt ilmale.
• Väldi jalgade vigastusi ja hõõrdumist.
• Külasta regulaarselt jalaravikabinetti.

Allikas: dr Ulvi Merendi, ITK

Kasutatud kirjandus

1. diabetes.fi
2. diabetes.ee
3. haav.ee
4. Doughty Why Do Finns Have a Higher Risk of Type 1 Than Russians? http://insulinnation.com/research/why-do-finns-have-a-higher-risk-of-type-1-than-russians/.
5. Vask T. Diabeetiline jalg – neuropaatiast tingitud muutuste patogenees ning MRT diagnostika. http://www.ery.ee/uploads/files/t_vask__diabeetiline_jalg.pdf 
6. Rooks E. Diabeedi tüsistused. Eesti Diabeediliit, 2008.